南华大学临床医学实验班报名申请表
制表：教务处
| 姓名
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学号（11位）
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性别
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| 学生所在学院
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专业
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年级
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级
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| 申请学院
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申请专业
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| 生源所在地高考总分
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学生高考成绩总分
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| 本人申请原由（可另附页）
本人签名：
年 月 日
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| 家长意见（可另附页）
家长签名：
年 月 日
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| 学生所在学院填写
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品行情况
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1， 在校期间，是否受过严重警告及以上处分： □ 没有 □ 有
若有，请注明受严重警告及以上处分的原因及时间：
2， 在读期间，是否有恶意拖欠学费行为： □ 没有 □ 有
3， 是否确有困难，或因生病、或因生理缺陷，不能坚持本专业学习：
□ 否 □ 是
若是，请注明详细信息：
现学院主管学生干事签名： 学院主管书记签名：
年 月 日
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| 主管院长审核意见：
签名： 年 月 日
院长审核意见：
签名(加盖公章)： 年 月 日
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注：此表共2页，一式一份，要求双面打印，审批通过后留存学籍管理科。
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学工部心理测试结果
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签名： 年 月 日
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医务所体检结果
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签名： 年 月 日
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| 医学院意见：
签名（加盖公章）： 年 月 日
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| 教务处审核意见：
签名：
年 月 日
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| 学校审批意见：
年 月 日
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备注:虚报高考成绩总分,直接取消考试资格
